Все статьи

Особенности психотерапии психопатической личности

07 янв. 2018
273
Психопатические личности обращаются за помощью к психотерапевтам, однако процесс их терапии является весьма сложной задачей, особенно контрперенос и сопротивление. Большинство клиницистов ставят под сомнение возможность добиться изменений в работе с психопатическими клиентами. Сложно сказать, является ли данная позиция контрпереносной реакцией в ответ на обесценивание со стороны психопата или объективным решением, принятым на основе точной диагностики.

Целью данной главы является описание проблем, сопутствующих психотерапии психопатических клиентов вне зависимости от выбранного метода и направления. Я работаю в рамках психоаналитической психотерапии, и, по моему мнению, долгосрочная интенсивная психодинамическая психотерапия является эффективной для лечения доэдипальных пациентов, тем не менее я не предлагаю новую модель лечения психопатов. Описание и эффективность различных подходов для работы с антисоциальными личностями можно найти в соответствующей литературе (Рейд, 1978, Рейд и другие, 1986).

Основные предпосылки
Терапевты, решившие работать с психопатическими клиентами, должны понимать основные предпосылки и особенности работы с данными пациентами, чтобы быть готовыми к встрече с неизбежным трудностями.

Диагностика или терапия
Целью любой психотерапии является исцеление клиента, предполагающее проявление заботы, эмпатии и оптимизма со стороны терапевта. Психиатры, работающие в сфере юриспруденции, выстраивают свое взаимодействие с психопатами совсем из иной позиции. Им необходимо провести оценку личности пациента, и, следовательно, собрать о нем надежную и достоверную информацию для решения различных юридических и психиатрических вопросов. Именно здесь начинаются основные трудности, особенно для начинающих психиатров, которым сложно переключаться между этими целями. Психопаты склонны к обману, поэтому гибкость в переключении между позициями в работе с ними особенно важна.

Специалистов в области душевного здоровья, будь то психологи или психиатры, обучают изначально верить всему, что говорит пациент. Данный принцип служит задачам исцеления, но весьма непрактичен в судебной психиатрии, поскольку обман со стороны пациента ожидаем и оправдан в такого рода условиях. Поэтому судебные психиатры в первую очередь подвергают сомнению полученные от клиента данные и строят свои умозаключения как раз на основе предположения, что он старается их обмануть. То, что помогает в работе психиатра, становится неэтичным в кабинете аналитика.

Психопатические клиенты представляют для психотерапевтов своего рода дилемму: словам пациента надо верить, но в тоже время велика вероятность, что он нас обманывает. Решить этот вопрос не так-то просто. Психотерапевт, сознательно принимает решение лечить человека, а не оценивать; пациент должен признавать свою ответственность в терапевтическом процессе, быть честным и осознавать природу своих затруднений. Сознательное спокойное отношение к описанным противоречиям станет своего рода прививкой от контрпереносного желания примкнуть к одному или другому полюсу и обесценить клиента, посчитав его непригодным для терапии.

Психопатия как спектр
Психопатия представляет собой некоторый континуум и имеет различные степени тяжести. Данный факт помогает преодолеть некоторые контрпереносные реакции. Мнение о том, что если пациент – психопат, то он неизлечим заводит нас в ловушку собственного уничижительного отношения к другим людям, что является вполне предсказуемой и широко распространенной реакцией на психопатов.

Степень тяжести психопатии
Степень тяжести проявления психопатии определяет успешность терапии и используемые методы. Терапевтический прогресс во многом будет зависеть от способности клиента формировать привязанность и тяжести патологии суперэго. До принятия решения о лечении пациента клиницист должен оценить оба эти фактора.

Способность формировать привязанность – это способность пациента строить подлинную эмоциональную связь с психотерапевтом, несмотря на искажения переноса. Поскольку психопатия сигнализирует о наличии серьезного нарушения процесса интернализации, то в первую очередь необходимо исследовать природу и степень репрезентации объектов, а также их интроецированные качества с которыми идентифицировался клиент. Например, для терапии практически непригодны пациенты с сильной идентификацией с «селф-объектом незнакомца/чужого» (переживаемый как преследователь, другой) в своем грандиозном Я, демонстрирующие постоянное жестокое и агрессивное поведение без попыток оценить свои поступки или испытывающие паранойю по поводу возможных последствий. С другой стороны, пациенты с периодическими проявлениями грандиозности и агрессии, но демонстрирующие зависимость и мазохистические черты (попытки суицида в ответ на предполагаемое отвержение со стороны терапевта), предположительно имеют более серьезный конфликт между внутренними объектами (грандиозное Я и интроецированный преследователь). Такая внутренняя репрезентация предполагает наличие большей способности к формированию привязанности пусть даже с тенденциями к самоповреждению и мазохистическими проявлениями, но и более амбивалентные отношения к внутреннему селф-объекту чужого. Данные пациенты являются более пригодными к психотерапии. Степень патологии суперэго также является своего рода прогностическим фактором успешности терапии и определяется на основе внутреннего отношения к внешнему социальному окружению.

Список межличностных и психологических черт пациента при которых противопоказан любой вид терапии:
  • Садистическое агрессивное поведение в личной истории пациента, которое привело к серьезной травме, увечьям или смерти жертвы.
  • Полное отсутствие раскаяния, понятий морали или рационального понимания последствий такого поведения.
  • Слишком высокий или низкий уровень интеллекта (по сравнению со средним).
  • Отсутствие в истории пациента фактов о способности или намерении формировать привязанность или эмоциональную связь с другим человеком.
  • Атавистический страх клинициста перед хищниками в присутствии пациента без наличия внешних признаков, которые могли бы вызвать такую контрпереносную реакцию.


Контрперенос

Терапевтический нигилизм
Лион (1978) отметил, что самой распространенной реакцией на психопатов является стереотипное представление о том, что все психопатические пациенты не поддаются лечению. Данная позиция отрицает наличие индивидуальных различий и не воспринимает психопатию как спектр. Чаще всего это мнение встречается среди специалистов, работающих с пациентами из криминальной среды.

Принимая эту точку зрения, мы становимся заложниками интернализованных принципов и взглядов системы обучения, а не собственного непосредственного опыта взаимодействия с такими пациентами, наше моральное осуждение влияет на профессионализм. Поведенческие особенности психопатов, а именно, стремление обесценить, обесчеловечить и унизить другого вызывают согласующуюся реакцию: клиницист делает по отношению к психопату то, что психопат, по мнению клинициста, делает с другими.

Конечно, на практике мы можем посчитать пациента непригодным для терапии, но данное решение должно основываться только на диагностике и оценке особенностей его личности.

Иллюзорный рабочий альянс
Противоположной реакцией на терапевтический нигилизм является иллюзорное представление о наличии рабочего альянса при отсутствии реальной связи между пациентом и терапевтом. Данная реакция развивается постепенно и бессимптомно, поскольку пациент действительно склонен к обману, манипуляции и злокачественной псевдоидентификации (аспект проективной идентификации, удовлетворяющий нарциссические желания самого терапевта путем симулирования или имитации желаемых мыслей, аффектов и поведения). Психотерапевт постоянно «влюбляется» в видимый прогресс в работе с психопатом и считает, что существует хороший рабочий альянс. В действительности он становится свидетелем хамелеоноподобного поведения со стороны пациента для отражения нарциссических желаний первичного родительского объекта. Психотерапевт, желающий добиться прогресса в работе с психопатом, должен очень внимательно отслеживать подобные реакции, поскольку больше всего подвержен этому виду контрпереноса.

Страх нападения или причинения вреда
Страсбургер (1986) заметил важное отличие между реальным и контрпереносным чувством страха в работе с психопатами. Мы не можем не учитывать реальный страх, но его можно распознать, оценив социально-демографическое положение и происхождение пациента, его интрапсихическую реальность на момент появления страха у терапевта. Также клиницист должен знать отличия между «хищным/эксплуататорским» и аффективным видами насилия и оценить склонность к ним конкретно взятого пациента. Истории хищного насилия помогают оценить степень реальности страха терапевта. Случаи такого рода насилия в сочетании с аффективным являются вполне распространенными, и должны помочь терапевту определить способность пациента «отключать» любое эмпатичное отношение к жертве.

Контрпереносная реакция страха на психопатического пациента является атавистическим ответом на хищную природу его грандиозного Я. Вы ощущаете, что становитесь добычей чужака внутри пациента. Также он является отражением страха очутиться под контролем садизма клиента, потому что именно так он управляет своими преследующими его интроектами. Подобные страхи, которые зачастую переживаются как очень глубинные и спонтанные, являются диагностическим признаком довербального опыта пациента в осознания границ (кожа как граница). Страх является дополняющей реакцией на психопатического пациента. Однако, не стоит недооценивать вероятность наличия реальной опасности. Терапевт должен очень осторожно работать с примитивным расщеплением клиента, чтобы не рассматривать два вида страха как взаимоисключающие полярности.

Отрицание и обман
Отрицание становится контрфобической реакцией на опасность. Ощущение уязвимости перед хищником является прямым нападением на наш нарциссизм и может привести к обратной реакции – я физически неуязвим. Лион и Лиф (1973) отмечали, что отрицание становится распространенной защитой от тревоги, возникающей в ответ на жестокость пациента. Отрицание опасности может также быть согласующимся контрпереносом в результате идентификации с грандиозным Я клиента. Терапевта очаровывают истории пациента (иногда это рассказы об эксплуатации других). Вместо ощущения сочувствия по отношению к жертве психопата терапевт идентифицируются с легким опьяняющим возбуждением и пренебрежением внутри пациента. Подобные конкордантные реакции становятся отрицанием внутренней позиции жертвы, которую неосознанно занимает терапевт.

Отрицание может также быть отражением нежелания терапевта участвовать в преследовании или обвинении пациента за совершение преступных действий. Нежелание признать реальную опасность некоторых клиентов рационализируется как неэтичное поведение терапевта и угроза терапевтическим отношениям.

Стоит отметить такое явление как обман со стороны терапевта по отношению к пациенту. Зачастую он едва уловим и используется для совладания с тревогой, возникающей в ответ на конфронтацию с клиентом и обесценивание терапевта. Неискренние причины изменения сеттинга и других правил терапии, нечеткие и обманчивые интерпретации, сдерживание некоторых интервенций, если они потенциально могут привести к взрывным реакциям и действиям пациента, все это может со временем привести к хроническому обману. Подобное поведение может быть признаком патологии суперэго терапевта, попыткой удовлетворить собственные садистические импульсов, избежать тревоги, контролировать страх при помощи пассивно-агрессивного отвержения пациента или становится конкордантной идентификацией со стремлением пациента к обману. Психотерапевт должен быть предельно честен в работе с психопатическими клиентами, не стоит путать это с самораскрытием, которое не следует практиковать в терапии психопатов. Предельная честность может выражаться в виде молчания, когда очень хочется что-то рационализировать; конфронтации, когда безопасней было бы проявить мягкость; установлении жестких ограничений вместо подходящей «гибкости»; выражении эмпатии, как только она появляется; и четкое следование своим терапевтическим целям.

Беспомощность и вина
Неопытные терапевты часто испытывают беспомощность в работе с психопатами, а столкнувшись с мощным сопротивлением с их стороны, начинают испытывать вину по поводу того, что пациент не меняется на самом деле. Такая реакция может быть внутренним глубинным контрпереносом, который Райх назвал синдромом «прикосновения Мидаса»: иррациональное представление о том, что каждый пациент, которого встречает на своем пути терапевт, станет намного лучше. Либо это можно рассматривать как реактивный контрперенос, вызванный интернализацией обесцененных селф-объектов, проецируемых пациентом на терапевта. Страсбургер (1986) говорит о том, что такая реакция может трансформироваться в гнев по отношению к пациенту, который пассивно выражается в виде «ухода» или реактивного образования, которое «подавляет» клиента повышенным вниманием к нему. Психопатические пациенты активно ищут предполагаемое у других чувство вины, особенно у отстранившегося или недовольного терапевта:

Он подошел ко мне во дворе здания суда, когда я шел на обед. Я знал его как тяжелого, психопата с признаками аффективного расстройства. Он вежливо поздоровался и сказал, что его только что освободили из окружной тюрьмы, которая находилась в здании напротив, и ему нужно немного денег. Я сказал, что у меня нет денег ни для кого. Он начал говорить быстро, но мягко, объясняя, что его брат и мать не хотят ему помогать, а ему всего лишь надо 20 баксов на выходные. Я снова отказал. И тут он неожиданно разозлился и сказал: «Слушай, Меллой, тогда я кого-нибудь ограблю или ворвусь в банк, раз ты не хочешь давать мне денег!». Я ответил, что он может делать все, что угодно, но это довольно глупо, потому что его только что выпустили из тюрьмы, и ему, похоже, нравится быть на свободе. Он пошел прочь от меня с явным отвращением и пренебрежением на лице.

В тот момент, когда он начал угрожать мне тем, что он совершит преступление, я почувствовал страх и растущее чувство ответственности за его будущее деяние, потому что я знал, что он на это способен. Такая реакция дополнительно усиливается настоящим страхом понести ответственность за здоровье третьих лиц и предстать перед судом.

Обесценивание и потеря профессиональной идентичности
Если терапевт оценивает свою компетентность только изменениями, происходящими в клиенте, то психопатические пациенты могут стать источником постоянной нарциссической травмы. Неопытные терапевты особенно подвержены воздействию обесценивания со стороны психопатов и могут остро реагировать на него при помощи терапевтического нигилизма. Терапия может начаться с идеализации, но обязательно очень быстро перейдет на этап обесценивания, поскольку такие пациенты должны агрессивно «очистить» себя от преследующих внутренних объектов для поддержания собственного нарциссического равновесия. Несмотря на самое умелое обращение с пренебрежением со стороны пациента, очень сложно избежать чувства отвращения, потому что этот процесс довольно примитивен и довербален по своей природе. Ответной реакцией терапевта на обесценивание может стать желание ударить в ответ, безразличие, гнев, мазохистическое подчинение или героические попытки «исправить» пациента.

Ненависть и желание уничтожить
Некоторые пациенты заставляют терапевта взглянуть в лицо своей собственной ненависти и деструктивным импульсам. Психопаты могут ненавидеть собственные хорошие качества и при помощи зависти и оральной агрессии разрушать все, что им предлагает терапевт. Опыт переживания удовольствия доступен психопату (в самых тяжелых случаях) через садизм, власть и контроль.

Психотерапевт может идентифицироваться с ненавистью пациента, но «отомстить» ему добрым отношением. Однако ненависть может стать практически единственным источником терапевтической работы, если клиницист способен распознать в данном чувстве диагностический признак доэдипального опыта клиента. Звучит иронично, но именно чувство ненависти становится основой терапевтического альянса. Обычно клиницист отыгрывает ее, только если она остается на бессознательном уровне.

Предположение о наличии некоторой разрешимой проблеме
Самой трудно уловимой реакцией контрпереноса на психопатов является предположение о том, что у них внутри просто есть некоторая трудность, которую надо помочь осознать и он превратится в не-психопата. Данная реакция характерна для новичков, работающих с умными, но доэдипальными пациентами, в таком случае зачастую нет каких-то явных симптомов тяжелой степени нарушенности, клиент кажется достаточно логичным и последовательным в своих реакциях и поведении Уровень интеллекта не связан с постоянством объекта, чувством вины, суперэго идеалом, способностью оценивать свое поведение и контролировать импульсы и тем более не гарантирует, что личность функционирует на невротическом уровне. Например, высокий интеллект вполне может маскировать пограничную личность. У пациента могут быть не развиты Ид, Эго и Суперэго, вместо этого в его внутреннем мире присутствуют диадные отношения между селф и репрезентациями объектов как внутри, так и за пределами грандиозного Я, которые при этом расщеплены, поляризованы и т. д.

Осознанию отсутствия трехкомпонентной структуры препятствует злокачественная псевдоидентификация. Психопаты стремятся имитировать наличие сложной структуры по многим причинам, включая симуляцию заболевания, лицемерие и первоначальное установление отношений с терапевтом по принципу нарциссического переноса.

Предполагаемые сложности терапевтического процесса
Психотерапевту, работающему с психопатическим клиентом, следует знать о нескольких вполне ожидаемых сложностях и сопротивлении в терапии, которое выражается в поведении пациента и отражает ключевые элементы психопатического процесса. Успех терапии во многом зависит от работы с этими препятствиями.

Цикличная манипуляция
Пациент постарается вовлечь терапевта в свои манипуляции. Они проходят по следующей модели: конфликт целей, попытки обмануть словами и действиями, затем получить удовольствие от содеянного и унизить терапевта. Это своего рода когнитивно-поведенческий паттерн, который вызывает у жертвы аффективное состояние, которое желает получить психопат. На бессознательном уровне они «очищаются» и выбрасывают обесцененные интроекты, которые проецируются затем на терапевта для поддержания внутренней безопасности и равновесия грандиозного Я. Данный процесс также помогает избавиться от зависти и оральной агрессии, которые аффективно угрожают первоначальной идеализации объекта. Неотъемлемым этапом манипулятивного цикла является обесценивание, которое помогает разрушить хорошие качества реального объекта, превратив его в плохой объект, который можно контролировать.

Манипулятивный цикл чаще всего проявляется в тех видах терапии, в которых присутствует планирование курса лечения и подразумевает постановку целей вместе с пациентом. В психоаналитической психотерапии такое встречается редко, поскольку движение задается пациентом на каждой сессии. Однако манипуляции маскируют другие виды сопротивления, которые будут описаны ниже. Их можно выявить при помощи следующего вопроса: какие возможности для манипуляций со стороны пациента предоставляю я?

Обман
Обман как сознательное и намеренное поведение психопатов известен давно. Терапевту необходимо отличать обман как выбранную модель поведения от отрицания как бессознательной защиты, хотя это сделать довольно сложно. Они слишком тесно связаны аллопластически выражаясь в словах и действиях.

Обман становится основой манипулятивного цикла и используется для обесценивания психотерапевта, поскольку он не может узнать правду. Бессознательно обман – это способ избавиться от тревоги преследования и поддержать грандиозное Я.

Распознать обман в процессе терапии бывает очень сложно, что приводит к сильным негативным контрпереносным реакциям. Как и в случае манипулятивного цикла, необходимо помнить о его существовании и относить к списку прочих защит, которые мы интерпретируем с точки зрения отношений пациента с фигурами его детства или терапевтом. Зачастую полезным будет использовать в работе две внутренних предпосылки: общая настороженность в работе с таким пациентом и «сделать» его ответственным за то, что он должен доказать вам, что он говорит правду. Это может стать первым шагом в осознании пациентом своего поведения и не использовать обман в качестве сопротивления терапии.

Злокачественная псевдоидентификация
Сознательная имитация и бессознательная симуляция вносят свой вклад в развитие злокачественной псевдоидентификации во время процесса терапии. Данный вид сопротивления действует через интернализацию и отражение нарциссической уязвимости клинициста с целью приобретения контроля над ним.

Скудность процессов интернализации психопатической личности свидетельствует о наличии идентификационного голода, но этот психологический аппетит «подпорчен» следующими характеристиками: идентификации будут поверхностными и краткосрочными; они легко «цепляют» подлые, гнусные и нарциссические черты других людей; они используются для нанесения ущерба и получения контроля над объектом идентификации, в нашем случае – психотерапевтом.

В некотором смысле злокачественная псевдоидентификация является прямым указанием на ключевой объект идентификации психопата – чужой селф-объект. Чаще всего им оказывается самый глубинный интернализованный селф-объект, жестокий и агрессивный первичный родительский объект. Злокачественная псевдоидентификация ведет терапевта к главному элементу грандиозного Я через конфронтацию и интерпретацию ее бессмысленности для психопатической личности.

Имитация и симуляция различных аффективных состояний являются характерными чертами злокачественной псевдоидентификации. Пациенты сознательно имитируют основные чувства, в основном при помощи слов, или бессознательно – обычно через невербальные средства (позы или мимику).

Сознательная имитация чувств происходит следующим образом: пациент намеренно выбирает те из них, которые кажутся ему социально одобряемыми или ожидаемыми в данной ситуации, затем он говорит о них так, будто испытывает на самом деле. Чтобы отличить настоящие чувства от сыгранных можно задать вопросы: опишите, пожалуйста, подробнее, что вы чувствуете; почему вы думаете, что испытываете...?; опишите, пожалуйста, как вы ощущаете...

Бессознательную симуляцию чувств определить сложнее, поскольку психопаты имеют склонность приспосабливаться и определять, какие эмоции желают увидеть другие в данной ситуации, при этом они не понимают эмпатию и значение эмоций. Лучшим диагностическим фактором становится контрперенос аналитика, но способность отличить собственные чувства от переносных реакций развивается только с опытом.

Симулирование чувств и эмоций может вызвать в терапевте скептицизм и желание дистанцироваться вместо ожидаемого эмпатичного отклика. Постепенно пациент вместо попыток компенсировать переживание просто остановит его, закончив свое «представление». Однако мы должны помнить, что пациент способен переживать некоторые искренние чувства, иначе терапия будет невозможна. Источником истинных эмоций может стать чужой селф-объект, вызывающий у пациента страх преследования, ненависть, зависть, ярость, садистическое удовольствие, пренебрежение и скуку. Терапия останется поверхностной, если мы не разберем с пациентом данные чувства.

Садистический контроль
Кернберг описал 4 характеристики злокачественного нарциссизма, который присутствует в терапии психопатических пациентов: параноидная регрессия в переносе, хроническая самодеструктивность как победа над терапевтом, нечестное поведение в переносе и открытый садизм по отношению к терапевту. Каждая из них является выражением грандиозного Я, пытающегося получить контроль над терапевтическим процессом из-за предполагаемой угрозы уничтожения. Две из них имеют отношение к садистическому контролю.

Хроническое саморазрушение как триумф над терапевтом ярче всего проявляется в манипулятивных попытках совершить суицид или самоповреждающие действия. Подобное поведение имеет явный мазохистический характер, однако садизм присутствует в получении удовольствия от совершаемого действия, являющегося наказанием терапевту за угрозу примитивным идентификациям пациента. Терапевт «нападает» на чужой селф-объект внутри грандиозного Я, который сочетает в себе идеальное Я и репрезентации идеальных объектов, жестоких и агрессивных. Любая угроза всемогущественному контролю этого грандиозного Я должна быть уничтожена заблаговременно при помощи воображаемой или реальной попытки уничтожить хороший объект, в нашем случае – терапевта. Суицидальное поведение вполне логично в этом случае, оно является примитивной фантазией о том, что, уничтожив себя, ты уничтожаешь другого и вместе с ним все хорошее в мире. Данная бессознательная фантазия о всемогуществе может подтолкнуть некоторых людей на совершение массовых убийств. У некоторых из таких личностей в анамнезе наблюдалось параноидное расстройство личности.

Открытый садизм по отношению к терапевту также был описан в рамках злокачественного грандиозного Я. Подобные проявления являются эго-синтонными и могут варьироваться от вербальных оскорблений в адрес терапевта до более открытых форм психологической и физической агрессии. Синтонная природа такого садизма является ключевым моментом для терапии, не стоит переоценивать свои возможности и геройствовать, поскольку риску подвергается не только терапевтический процесс, но и сам терапевт, поскольку он становится угрожающим хорошим объектом. Непереносимая зависть к хорошему объекту может быть разрушена при помощи обесценивания и непосредственного уничтожения этого объекта.

_
Глава из книги Рейд Дж. Меллой «Психопатическая душа: происхождение, динамика и лечение»