Все статьи

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

10 июл. 2017
385
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯКогнитивно-поведенческая терапия, у нее две истории. Одна - современная, с 40-х годов XX века. А другая - уходит в древнегреческую философию, где уж можно найти КПТ подходы. Когнитивно-поведенческая терапия, в отличие от других терапий, отпочковалась не от психоанализа, а скорее от философии (философии образа жизни). В этом плане она противостояла трансовым подходам, магическим практикам, групповым мистериям. Когда задачи философии начали формулироваться не в том, чтобы познать природу или достичь истины в споре, а на первый план вышли темы ментального благополучия. Такого рода вещи прежде всего обсуждались в эллинистической философии. В школах эпикурейцев и стоиков, которые как раз и изучали вопрос о том, насколько возможно достижение ментального благополучия в разных условиях существования (покой и воля и независимость от внешних обстоятельств, ставка на невозмутимость, что бы ни происходило). Тогда родились первые идеи когнитивного подхода. Есть способ мышления, который приводит к несчастью и есть способ мысли, который приводит к счастью. Образ мыслей, чреватый несчастьем никто бы сознательно не выбрал, но, благодаря возможному негативному детскому опыту, он у нас возникает сам собой. Эпиктет, I-й век НЭ: «На нас влияют не столько вещи и обстоятельства, сколько наше отношение к ним». То есть, говоря современным языком, на нас влияют наши собственные фильтры и способы толкования ситуации. Фильтры - внутренняя вещь и психотерапия тут оказывается совсем рядом. Между «изменить обстоятельства» и «изменить отношение к ним» есть некоторый разрыв. «Изменить обстоятельства» значит что-то сделать в них по-другому и тем самым они меняются, так как на наше другое поведение начинают реагировать люди по-другому и тп. «Изменить обстоятельства» это поведенческий подход, тренинговый и ориентированный на овладение каким-то навыком. «Ты жалуешься на собственный гнев, но попробуй хотя бы день не гневаться. А потом еще день не гневаться. А потом месяц. И посмотри, что случится с твоим гневом», - градуальное задание. То есть, дается доступное задание, дальше к нему присоединяется еще одно доступное. И дальше мы понемногу вырабатываем массив опыта. После этого, опыт имеет тенденцию к кумуляции. Само повторение успешного опыта обладает мотивирующей силой: чем больше нам удается, тем легче нам двигаться вперед. И утверждается, что в какой-то момент ситуация становится необратимой. То есть вы уже научились жить без этого поведения. Это чисто тренинговый подход, «натаскивание». Сначала - наблюдение. Чисто бухгалтерское. Потом - пробуем отказаться от небольшой части симптома. Нужна альтернатива отказу: визуализация, дыхание, что-то еще. Потому что симптом никуда не девается. Но оказывается, что для реализации чисто поведенческого подхода нужна должная мотивация и должное отношение. Не должно быть внутренних препятствий к овладению каким-то навыком. Но если человек им не владеет, значит у него уже есть какие-то препятствия. Поэтому результативность поведенческого подхода зависит от того, сколько внутренних препятствий у человека. Клиент всегда несет в себе какой-то внутренний конфликт. Поэтому изменить отношение значит проработать и осознать свои внутренние препятствия (мама и папа что-то говорили, убеждения из личной истории). Поэтому, практика поведенческого подхода (Айзенк) показала, что кому-то он помогает и дает хорошие результаты, а кому-то нет и через некоторое время симптом восстанавливается. Для того, чтобы сработал чисто поведенческий подход нужна сила мотивации и не должно быть препятствий к овладению соответствующим поведением. И поэтому когнитивная часть оказывается необходимой для того, чтобы мы могли чему-то научиться. Основное русло когнитивно-поведенческой терапии шло через психоанализ. Так как он смог объединить в себе и трансовые подходы (психоанализ во многом шел от гипноза) и сохранил трансовую составляющую в самой аналитической структуре. И только потом, после того, как человек достаточно насытит коммуникацию с аналитиком объемом своих высказываний, человек включает рациональное мышление. И заканчивает психоанализ, конечно, философскими вещами. Ось ординат: Момент распределения ответственности (Родитель/Дитя и Взрослый/Взрослый) выявляется в некоторых вариантах терапии уже на первой сессии. Ось абсцисс: глубина личностных отношений и ролевые отношения. При глубинных личных отношениях, переживания терапевта и клиента друг относительно друга являются очень важными для терапии, а в случае если это ролевые отношения, то это не столь важно. Наиболее синтетическим направлением (на взгляд АИ:), в котором есть все, является гештальт-подход. С одной стороны, он имеет и родительскую доминанту, с другой - в работе на «горячем стуле» это похоже на отношения с близким другом. С третьей, тренинговый подход, когда вам предлагается здесь-и-сейчас попробовать что-то сделать. Можно подходить к КПТ просто как к набору инструментов в различных ситуациях. Сначала, в депрессии становится легко и все «пофигу». Но исчезает не только тяжесть, но и все чувства вообще. И это плата за облегчение при депрессивном состоянии. Поэтому, когда у депрессивного человека начинает просыпаться агрессия это великолепно, значит к нему возвращаются чувства. Когнитивный терапевт - это учитель навыков самопомощи, который помогает человеку повлиять на самого себя. Он конструирует учебную задачу конкретно под человека. В КПТ уместны два распределения ролей: Исследователь (психотерапевт) / Стажер (клиент), - вы побуждаете человека исследовать собственный симптом и поведение. Для этого делаются дневники самонаблюдения, где человек исследует все элементы проблемного поведения. И получается, что тренировка в позиции наблюдателя уменьшает мотивацию к вредной деятельности. Регламенты сессийВажно терапевту отвечать за регламент, чтобы не отвлекать пациента непосредственно от работы. Регламент ориентирован на час - час десять работы. Нулевая сессия: 2-2,5 часа. Содержание: сбор жизненных и всех диагностических данных (L-data (life) и Q-data (quality). Личностные расстройства: 14 базовых учреждений. Успех психологической помощи зависит от взаимного вклада обеих сторон. Если идет запрос об изменении третьего лица, здесь также идет стандартный ответ: «В ситуации психологической помощи запрос о воздействии или изменении другого лица не может быть реализован, так как мы нарушаем границы другого лица. Мы можем заниматься только вашей частью, что вы можете сделать. Если вы это делаете, то ситуация начинает меняться сама собой. Обычно, другие люди и обстоятельства отвечают вам на ваши изменения. Если ответа нет, то это тоже ответ. Значит может быть мы ошиблись и делали что-то не то, либо это будет скорее осознание, что таким образом задача не решается. 1. Определение повестки дня. Базовый вопрос: «Что важно сегодня обсудить по Вашему мнению? И почему это важно обсудить? »2. Оценка состояния клиента. Количественная выраженность симптома жалоба. Используется либо какой-то опросник, либо тест, либо субъективная шкала от 0 до 10 баллов. Соотнесение жалобы с результатом интервью от 1 до 5 баллов. ИнтервьюСамое простое и не вызывающее у клиента сопротивление - работа с эмоцией. Терапия это постепенный процесс. И за счет этого он считается необратимым. Это как со сбросом веса: либо медленно, но по чуть-чуть, либо скачкообразно и тогда вносится дисбаланс и вес возвращается. Обучение клиента ABC моделиЭто и способ описания проблемы и одновременно способ ее анализа. Другое название техники это способ заполнения пустоты. В рамках этого подхода, клиент учится контролировать и улучшать свое состояние и вне консультации и без помощи терапевта. Поэтому все модели, приемы и техники достаточно демократичны. Еще можно добавить одну пару: Наставник-Ученик. Клиент одновременно учится еще и делать что-то с этой реальностью. В этом плане, даже обустройство кабинета несет в себе педагогическую окраску. В психоанализе запрещается Клиенту обсуждать сессии с кем бы то ни было. Здесь - считается показанным и вменяется в обязанности Клиента (свою часть Клиент делает дома и если он не делает, то это саботаж). Даете дневник самонаблюдения. Доверяете самоконтролю, - то есть отчету о том, что получилось и доверяете самоподкреплению. Поэтому, популярная литература психологическая, в значительной степени основана на традиции когнитивно-поведенческой терапии. Далее, многие согласны с тем, что когнитивно-поведенческая терапия это гуманистическая психотерапия с точки зрения того, что все подстраивается под конкретного человека (стиль общения, домашние задания). Происходит безусловное принятие человека, но конфронтация с его убеждениями (с теми установками, что поддерживают его симптом). Чтобы докопаться до этих установок, нужна когнитивная работа. КПТ это эклектическая терапия: вы можете жертвовать чистотой и заниматься любыми техниками, если это обосновано ситуациями помощи и вы этим владеете. Когнитивно-поведенческая терапия это краткосрочная терапия (до 10-ти сессий считается консультативный процесс, краткосрочная терапия 15-20 сессий), длинная терапия - больше 20-ти сессий. КПТ ориентирована на увеличение удовольствия и благополучия, увеличение адаптивности и снижения страданий, неудовольствия, негативных переживаний. Конечно, в определенных социальных и личных рамках. Путь к этому это обучение новым, внутренним и внешним навыкам и угашение старых навыков. В когнитивно-поведенческой терапии принято считать, что симптом или жалоба и есть сама дисфункция и мишень, с которой нужно работать. Симптом - то, на что человек жалуется. Изначально - не было деления на симптом и проблему, стоящую за ней. Принято считать, что внешнее и внутреннее взаимно обуславливает друг друга. Внешнее это поведение. А внутренний план это чувства и мысли. Мы начинаем влиять на чувства и мысли, а оно начинаем меняться под эффектом нового поведения. Оно может быть сначала неудобным, неудачным и поначалу мы ведем себя как студент на репетиции роли. Мы ведем себя «как бы». Это принцип ролевой игры. В когнитивно-поведенческой терапии относительно всей суммы предшествующих проблемному поведению событий, выделяется только актуальное прошлое. Принято считать, что все прошлое настолько от нас удалено, что мы никогда не будем знать полной картины его влияния, исключая травмирующие события. И это момент конфронтации с психодинамическим подходом. Не отрицается влияние прошлого. Но оно настолько сложно, что считается достаточным заниматься ближайшим прошлом (буквально - тем, что произошло перед проблемной реакцией).