Все статьи

Эпилепсия

18 мар. 2017
414
Эпилепсия

ЭПИЛЕПСИЯ – это эндогенно-органическое заболевание с длительным течением, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, характеризующееся разнообразными пароксизмами и изменениями личности и психики в целом, что в ряде случаев достигает степени выраженного слабоумия.

Само слово «эпилепсис» можно примерно перевести с греческого как «внезапно падать», «быть охваченным». С легкой руки Гиппократа эпилепсию часто называли «священной болезнью». Форм эпилепсии довольно много, но чаще всего выделяют две основные:
  • ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ (ГЕНУИННАЯ, ПЕРВИЧНАЯ). Причины возникновения неизвестны, часто появляется на фоне благополучия.
  • СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ. Возникает на фоне или вследствие перенесенной ЧМТ или расстройства ЦНС

Эпилепсия характеризуется пароксизмальным (внезапно появляющееся по неизвестной причине) проявлением 3-х симптомов:
  • Припадки;
  • Психические эквиваленты;
  • Изменения личности и психической деятельности

Далее эти симптомы будут рассмотрены более подробно:

ПРИПАДКИ
Бывают большими и малыми. Со стороны можно увидеть только большой эпилептический припадок, тогда как проявления малых может заметить только специалист (и то не всегда). Большие судорожные припадки считаются симптомами 1-го ранга при диагностике. В большом припадке можно выделить 2 фазы: тоническую и клоническую. Длительность припадка составляет примерно 5 минут. Как правило, у припадка есть т. Н. «аура» – это то, что ему предшествует. Считать или не считать «ауры» частью припадка – вопрос дискуссионный. Где-то у 30-40 процентов больных эпилепсией «аура» присутствует. Как правило, она длится около 2-3 секунд. Обычно у одного больного «аура» идентична – в ряде случаев, если пациент рефлексивен и когнитивно сохранен, он может распознать «ауру» перед припадком и предпринять усилия к тому, чтобы уберечь себя от возможных осложнений (например, отойти от края платформы в метро). Всего выделяют 3 типа «аур»:
  • ПСИХИЧЕСКАЯ.
    Бывает чисто зрительной (и тогда у больного возникают специфические зрительные образы), может возникать по типу изменения эмоционального состояния (e.g. Экстатическая аура или аура на фоне дисфории).
  • МОТОРНАЯ.
    Больной пытается совершать одно и то же движение
  • ВЕГЕТАТИВНАЯ.
    Например, внезапно выступает пот на лбу, наступает ощущение похолодания в конечностях, учащение сердцебиения и дыхания, неприятные ощущения в области ЖКТ.


ТОНИЧЕСКАЯ ФАЗА
Как правило, после «ауры» больной кричит и теряет сознание (вернее, оно замедляется почти до коматозного уровня). Дыхания нет. Начинается сокращение мышц (преимущественно мышц-разгибателей), а иногда тело больного выгибается дугой, касаясь пола лишь пятками и затылком. Это длится от 20-30 секунд до минуты. В этот момент у больного нет ощущения боли, отсутствует зрачковая реакция на свет. Теоретически, на этой фазе больной может задохнуться, проглотив собственный язык.

КЛОНИЧЕСКАЯ ФАЗА
Начинает восстанавливаться дыхание, иногда на губах выступает кровавая пена (если больной что-то прикусил). Сознание постепенно начинает возвращаться. Массивных судорог уже нет – сокращаются только отдельные мышцы. Достаточно часто после этого наступает т. Н. «патологический сон», который длится до 5 часов. Это настолько специфический и глубокий сон, что разбудить больного практически невозможно. Если это все же удается, то он просыпается в состоянии жуткой дисфории, поэтому лучше не будить эпилептика без крайней необходимости.

Четкой интерпретации всех этих явлений нет. Есть определенные физиологические корреляты (тета-активность на ЭЭГ, которая достаточно часто наблюдается именно у больных эпилепсией, страдающих от припадков). Есть такое понятие – «эпилептический очаг», так вот, достаточно часто у пациентов с опухолью в левой височной доле этот очаг именно там диагностируется по ЭЭГ. Но это не универсальное правило, т. к. Этот очаг имеет свойство менять свою локализацию по мере развития расстройства. Почему это так – клиническая загадка вплоть до сегодняшнего дня. Есть версия, что замедление сознания почти до коматозного уровня на тонической фазе припадка является своего рода защитной реакцией, не дающей пациенту умереть от болевого шока (ибо тонус мышц в припадке чудовищный). После выхода из припадка больные жалуются на сильные боли во всем теле.

У большинства пациентов наблюдаются одиночные припадки, но возможны и несколько последовательно наступающих припадков – это т. Н. «эпилептический статус». Последовательное наличие полузавершенных припадков описывается понятием «серия припадков». В таком случае больной приходит в ясное сознание, становится доступным для контакта – и его «накрывает» еще раз. И то, и другое – крайне тяжелые состояния сами по себе и показатель тяжести расстройства. У таких больных есть свои индивидуальные схемы приема медикаментов, позволяющих облегчить припадок, обычно они носят в кармане заветную ампулу. В наши дни каких-то экстраординарно тяжелых последствий припадков, как правило, не описывается, однако раньше после эпилептических статусов или серий припадков достаточно часто возникали отеки мозга с летальным исходом. В древности для предотвращения таких смертей использовали кровопускание.

Пациент с эпилепсией, для которого характерны большие припадки, является диагностически очевидным и простым. Малые припадки отличаются от больших отсутствием тонической фазы: здесь нет специфической позы и судорог всех мышц, больной обычно не падает, а его сознание не выключается. Часто это выглядит так, словно больной как бы совершает глотательные движения. Еще одна форма малых припадков – абсáнсы (от фр. Absence, «отсутствие») – это временные отключения сознания без судорожного компонента.

ПСИХИЧЕСКИЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ
Это приступообразно наступающие расстройства настроения и сознания. В плане настроения это чаще всего дисфория (реже эйфория). Состояние появляется внезапно и может длиться от нескольких минут до нескольких дней. При дисфории больной крайне недоволен всем, чем можно без видимых внешних причин. Психические эквиваленты обычно никак не соотносятся по времени с припадками. Это состояние часто сопряжено со страхом больных, которые пытаются что-то с этим сделать. Достаточно часто больные обращаются к алкоголю, чем только ухудшают свое состояние. Расстройство сознания проявляется в виде сумеречного помрачнения – сужения объема сознания, часто сопровождаемого галлюцинаторными образами и бредом. Собственно говоря, это психоз – в такие периоды больные могут быть опасны. Часто сумеречные помрачнения сознания описываются как форма амбулаторных автоматизмов, когда больной уходит из дома безо всяких на то причин, совершая при этом действия, которые кажутся окружающим вполне логичными и последовательными (например, одна пациентка купила курицу в Петропавловске-Камчатском, а очнулась уже в Москве на Казанском вокзале, совершенно не помня предшествующих событий). В этом состоянии больные производят адекватное впечатление, они могут даже вступать в диалог. Однако иногда в моменты помрачнения сознания больные становятся агрессивными и пытаются сотворить что-нибудь нехорошее с собой или окружающими.

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ И ВСЕЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ЦЕЛОМ
Обычно выделяют 3 психологические особенности больных эпилепсией:

  • НАРУШЕНИЕ ДИНАМИКИ ПРОТЕКАНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ.
    Динамика здесь нарушается, прежде всего, по типу инертности психических процессов – это сочетание замедленного темпа протекания психических процессов с трудностями переключения с одного вида психической деятельности на другой. Если вспомнить динамический аспект в схеме Зейгарник, то можно сделать вывод о том, что инертность – это общий фактор, затрагивающий все психические процессы. Ярче и лучше всего инертность проявляется в условиях сенсибилизированных (усложненных) проб или при предъявлении повышенных требований к технике выполнения заданий. Хорошим инструментом здесь являются всевозможные сенсомоторные пробы (аблицы Шульте, счет по Крепелину, корректурная проба Бурдона). Больной эпилепсией физически не может пройти таблицы Шульте за нормативные 40-45 секунд. Задания такие больные выполняют верно, но ужасающе медленно. При этом на провокации экспериментаторов они не поддаются. Признаков утомления они при этом не проявляют, как и признаков истощения по окончании выполнения задания. Кроме того, им совершенно не нужна какая- либо мотивационная подзарядка (эпилептик может долго и нудно рисовать идеальные крестики безо всякого интереса). Если усложнить задачу, то больной может выдать аффективную вспышку.

    В мышлении инертность будет проявляться в виде тенденции к детализации. Методику «Классификация предметов» эпилептик будет проходить долго, нудно и кропотливо. Он выделит кучу маленьких групп с очень похожими названиями. Инертность и ригидность будут проявляться во всем, вплоть до эмоций и общих жизненных схем
  • СНИЖЕНИЕ ПОЗНАВАТЕЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ.
    Динамический фактор здесь будет синдромообразующим, что будет проявляться в снижении продуктивности запоминания и воспроизведения (в виде платообразной кривой воспроизведения 10-ти слов). Наиболее заметным это будет опять-таки в сенсибилизированных (усложненных) пробах. Как вариант - инертное воспроизведение одних и тех же слов. При прохождении методики пиктограмм (опосредованное запоминание) инертность больных эпилепсией будет проявляться в виде похожих друг на друга и излишне детализованных рисунков. При этом, поскольку для эпилептиков характерно обостренное чувство морали и нравственности, то слова типа «справедливость» и «правосудие» могут побудить их к детальной зарисовке целой сцены судебного заседания. Соответственно, продуктивность опосредованного запоминания, сохранения и воспроизведения чаще всего будет сниженной даже по сравнению с непосредственным. Инертность также может проявиться в том, что отдельные элементы задачи приобретают статус самостоятельных задач – и на методике пиктограмм больной с головой уйдет в рисования, забыв о том, зачем он, собственно, рисует. Есть проблемы с распределением и переключением внимания, которые усугубляются при наличии признаков когнитивного снижения и некоторых личностных особенностей больного. Инертность мышления будет проявляться в обстоятельности суждений и, часто, - в признаках снижений уровня доступных обобщений. Нарушения мотивационно- личностного аспекта (3-й блок в схеме Зейгарник) будут проявляться в разноплановости мышления и резонерстве. Резонерство эпилептиков отличается от резонерства больных шизофренией – здесь оно обычно возникает на фоне интеллектуальных затруднений, а также в ситуациях, когда демонстративный компонент начинает брать верх над разумом. В любом случае это многословные высказывания а речь больных эпилепсией обычно медленная, изобилует повторениями и амнестическими западениями. Характерно снижение словарного запаса. Речь больных эпилепсией принято описывать понятием «олигофазия» («обеднение речи»). Все это – также проявления инертности. Часто эпилептики могут стараться подать себя «в лучшем свете» - отсюда их любовь к нравоучениям (они буквально учат жить).
  • ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ.
    Для эпилептиков характерен весьма специфический личностный склад. Эмиль Крепелин использовал в их отношении следующую классическую метафору: «человек с Библией в руках и камнем за пазухой». Для них характерна склонность к аккумуляции аффекта, демонстративность, желание понравиться. Все это делает их чрезвычайно вежливыми и угодливыми в общении. При этом за таким поведением часто скрывается обида, о которой «обидчик» давно забыл. В отличии от больных шизофренией, эпилептики очень чувствительны к оценкам со стороны окружающих и очень тонко чувствуют эмоциональные нюансы ситуации. В частности, они достаточно рано улавливают неприязненное отношение к себе. Также им свойственно «застревание» на негативе. Часто эти больные мнительные и мстительные, из-за чего может сложиться ситуация, когда больной, изначально не слишком хорошо контролирующий свой аффект, может взять и уе#@ть «обидчику» (причем часто в масштабе, несоизмеримом с масштабом нанесенной обиды). Эти люди субъективно «тяжелы для окружающих». Им часто свойственен эгоцентризм и неустойчивая высокая самооценка.
    Еще одна характерная личностная особенность эпилептиков – педантизм, который весьма логично вытекает из их инертности. Стремление к порядку и аккуратность эпилептиков отчасти вытекают из нарушений памяти, свойственных их расстройству – в какой-то момент они начинают обеспечивать себе порядок, дабы знать что где лежит, и уже потом эта склонность приобретает у них статус личностной черты.

    С эпилептиками тяжело жить. Специфический набор личностных свойств делает их неуживчивыми, достаточно конфликтными и требовательными к окружающим. Могут очень хорошо работать, если работают по четкому плану.


Эпилепсия: патопсихологический синдром

Первичный фактор: нарушения динамики психической деятельности по типу ее инертности во всех аспектах и вариациях:
  • когнитивная инертность;
  • мотивационная и эмоциональная ригидность; отсутствие гибкости в поведении;
  • сужение поля ориентировки в жизненном пространстве.

Вторичные симптомы:
  • угодливость и слащавость как реакция на замечаемую неприязнь к себе; обидчивость, мнительность и мстительность;
  • педантизм: появляется на фоне инертности, становится принципом жизни.

Принято считать, что личностные особенности эпилептиков – это не только и не столько их реакция на сам дефект, сколько реакция на отношение социального окружения к их «особенностям».

Достаточно много симптомов из структуры этого патопсихологического синдрома имеет статус вторичных и третичных симптомов и возникают уже как реакция на дефект по психологическим причинам. Соответственно, с этими симптомами можно работать психологически. Основной стратегией при работе с больными эпилепсией считается стратегия децентрации: смещение акцентов с себя на окружающих. Они очень дисциплинированы и прилежно выполняют инструкции (если больные шизофренией обычно не пьют таблеток, то эти – пьют всегда). При работе с такими больными можно сделать упор на сознательный альтруизм и сыграть на свойственном эпилептикам желании «быть хорошими и правильными». Любая богоугодная и филантропическая деятельность им показана и полезна – эпилептики преданы своему делу как никто другой.

Об успешности лечения говорить сложно, т. к. Это очень загадочная болезнь. Однако нередко описываются случаи успешного излечения, когда симптомы убираются клинически. Те же эпилептические припадки можно убрать медикаментозными средствами (антиконвульсанты с седативным эффектом). Вместе с тем, у этих препаратов могут быть нежелательные побочные эффекты. Кроме того, нельзя забывать о том, что припадки бывают абортированными и даже ночными (а значит – незаметными). Однако описаны случаи, когда после качественно оказанной социальной и терапевтической помощи эпилептики вполне успешно социализируются, а грамотный работодатель может с пользой для себя использовать их специфические особенности.