Все статьи

Терапия глубоко шизоидной пациентки Нэнси МакВильямс

08 янв. 2018
1040
Женщина, которой было слишком больно говорить.
Случай нестандартного подхода в психоаналитической терапии глубоко шизоидной пациентки
Нэнси МакВильямс

В прошлом году я неоднократно представляла данный случай на нескольких конференциях. У меня есть несколько причин, по которым я хотела бы рассказать об этой пациентке. Во-первых, женщина, которую я буду описывать, внезапно скончалась от болезни, находясь у меня в терапии, и презентация случая снижает риск нарушения правила конфиденциальности по сравнению с моими текущими и бывшими пациентами; и мой опыт в роли ее терапевта может быть представлен более подробно и детально. Во-вторых, эта клиентка является великолепным примером высоко функционирующей глубоко шизоидной личности, чей внутренний мир был закрыт от других людей до ее прихода ко мне. В-третьих, представившаяся возможность рассказать об этой женщине позволит мне проработать собственное горе по поводу ее утраты и внезапного прекращения нашей совместной работы. Чем больше я узнавала Сару, тем больше восхищалась ее смелостью и силой, которые помогали ей справляться с внутренним страданием, которое она держала в тайне от других на протяжении всех 55 лет своей жизни. Мне очень больно осознавать, что у меня больше нет возможности узнать ее поближе.

Относительно истории ее терапии я хочу отметить, что она иллюстрирует центральную тему моих работ и выступлений последних лет: психоанализ и психоаналитический подход – это не столько метод или процесс, сколько набор ценностей и свод знаний, которые могут помочь создать в его рамках практический любой подход или прием. Возможно, другие терапевты применили бы другой метод в работе с Сарой, но любой чувствительный терапевт столкнулся бы с необходимостью поиска креативного решения ее уникальных проблем. Вкратце терапевтические трудности ее терапии можно было бы описать следующим образом: глубокая депрессия с угрозой жизни, тяжелые обсессии, глубокая шизоидность на грани тяжелого личностного расстройства и проблемы со здоровьем, поставившие терапию под угрозу. Совместно с ней мы нашли решение ее сложной дилеммы в своеобразном взаимодействии наших личностей, которое явилось хорошим примером психоаналитической терапии, несмотря на значительное отхождение от стандартов и правил. Далее я постараюсь описать наши диалоги, а не размышления о смысле той или иной интервенции. За годы практики я знаю, что в случае, когда люди хотят узнать о том, как работает конкретный специалист, они предпочитают узнать о том, что и как он ответил или сказал пациенту, а не руководствоваться общими фразами вроде «проинтерпретируйте сопротивление» или «обдумайте взаимодействие». Поскольку я не вела аудио записи наших встреч, моя статья основана на письменных заметках сессий, которые я старалась записывать наиболее близко к тексту. Я изменила только имя пациентки, в остальном все детали ее жизни, описания внутренних страданий и наши диалоги описаны максимально точно. Несмотря на то, что у меня есть довольно интересные мысли о динамике и природе нашего с ней взаимодействия, я постаралась изложить данный случай в форме описания, а не рассуждений и умозаключений.

Первое впечатление
Наша первое знакомство состоялось по телефону, услышав безжизненный голос, я сразу предположила наличие серьезных суицидальных наклонностей. «Вы Нэнси МакВильямс? - спросила она монотонным голосом. - Мне нужно встретиться с Вами». На тот момент у меня не было возможности взять еще одного пациента, но я решила продолжить разговор, интуитивно почувствовав, что человек на том конце провода находится в крайней степени отчаяния, и может очень болезненно отреагировать на отказ. «У меня сейчас довольно плотное расписание, - ответила я. – но возможно, мы могли бы встретиться с Вами, понять суть Ваших затруднений и посмотреть, что бы я могла Вам предложить. Где Вы живете?» Она назвала город, который находился в 130 километрах и двух часах езды от моего офиса. «Я знаю нескольких хороших терапевтов рядом с Вашим городом..,», - начала я. - «Нет». – «Вы хотите встретиться именно со мной по какой-то конкретной причине?» - «Я читала Ваши книги». - «И как они помогли Вам понять, что Вам нужна именно я?» - «Вы показались мне довольно скромной». Я была польщена, заинтригована и встревожена ее состоянием: помню, я думала, что у нее самый депрессивный голос из всех, что я когда-либо слышала. Я сказала Саре, что возможно не смогу найти место в моем постоянном расписании для нее, но с радостью провела бы с ней хотя бы одну встречу, чтобы дать некоторые рекомендации.

На встречу она пришла вовремя. Сара зашла в мой офис, посмотрела на меня и сказала: «Вы такая маленькая». (У меня средний рост и вес.) Воспользовавшись моментом, я решила проинтерпретировать ее слова и ответила с улыбкой: «Полагаю, когда читаешь чьи-то книги, в воображении автор кажется большой фигурой. А тут просто обычный человек». Она улыбнулась. Внешне она была крупной, привлекательной, с виду здоровой женщиной, чуть выше меня ростом. Когда я узнала о ее скандинавских корнях, то подумала, что она являла собой образ шведки излучающей здоровье. Одежда была повседневной, но подобрана со вкусом. Вообще, казалось, что она чувствует себя достаточно непринужденно, пока не села, и я не спросила, как могу ей помочь.
Неожиданно она превратилась в крошечную, дрожащую, напуганную версию себя, напомнив мне небольшое животное в ловушке. Она начала судорожно сжимать руки, раскачиваться и твердить: «Я знала, что не смогу. С чего я вообще взяла, что у меня получится? Я просто не могу!» Чтобы смягчить ее явные страдания я сказала: «У меня сложилось впечатление, что одним из Ваших затруднений может быть серьезная депрессия». Она кивнула. «Вы не обращались ранее к другим специалистам по этому поводу?» - спросила я. – «В этом-то и проблема», - загадочно пробормотала она. Я ждала ответа, но она молчала. «Не могли бы Вы рассказать мне подробнее об этом?» Она отрицательно покачала головой.

«Может быть, мы начнем с того, что Вы расскажете о своей депрессии?» - предложила я. - «Вы когда-нибудь слышали о «не-коле»? - с горечью в голосе ответила она, имея ввиду телевизионную рекламу популярного американского напитка. - Вот у меня не-жизнь. Все, что я делаю – это работаю и сплю». Я просила, сколько времени она так живет. «Вечно», - ответила она. - «А в последнее время стало хуже?» - «С тех пор, как я переехала сюда и пошла к психиатру. Но я не могу об этом говорить». - «А Ваш переезд не был связан с какой-то важной утратой?» - «В компании был один парень, и раньше нас всегда переводили по работе вместе. Мы не были близкими друзьями, но нравились друг другу. Он остался, я уехала».

Я спросила, кем она работает, и с удивлением узнала, что она занимает очень высокую должность в отделе международных продаж крупной американской корпорации. У меня просто в голове не укладывалось, как ей удалось преуспеть на работе в такой солидной компании, будучи настолько напуганной, что она вызвала во мне образ животного, загнанного в ловушку. Она практически разбила стеклянный потолок (прим. Ситуации в компании, когда создаются препятствия для продвижения женщины по карьерной лестнице), особенно учитывая, что компания производила тяжелое оборудование и ассоциировалась с мужчинами, мощью и властью. Она же выглядела слишком напуганной, чтобы занимать такой пост. Я вернулась к обсуждению ее текущего состояния. - «В какой момент Вы решили, что следует обратиться ко мне?» - «Я смотрела шоу Опры». - «А о чем там шла речь?» - «Я не могу об этом говорить». В этот момент я предложила нам подождать, пока она не почувствует себя более комфортно, чтобы вернуться к этому вопросу, и пока поговорить о ее личной истории. Вот что мне удалось узнать.

Личная история
Сара выросла в штате Вермонт, она была вторым ребенком в семье, родителей она описала как «старые, депрессивные и тревожные». У нее была старшая сестра, разница в возрасте составляла 18 лет. Я подумала, что возможно, она стала незапланированным поздним ребенком. Недавно, когда я представляла этот случай в центре Остер Ригс, г. Стокбридж, Массачусетс, один из терапевтов предположил, что Сара могла быть ребенком ее сестры, что показалось мне вполне вероятным. Вне зависимости от данного наблюдения, в детстве Сары было еще одно событие, которое произвело на нее неизгладимое впечатление. Когда ей было пять, мать родила близнецов. Старшая сестра к тому моменту была замужем с двумя детьми, и семья разделилась на «взрослых» (родители и сестра) и «детей» (дети сестры и ее сиблинги близнецы). Сара чувствовала себя маленькой и невидимой, затерявшись в середине.

Ее отец был менеджером среднего звена в страховой компании, она описывала его как трудолюбивого, вечно занятого и эмоционально недоступного. Мать была домохозяйкой, когда Саре исполнилось тринадцать, у матери случилось что-то вроде «нервного срыва», возможно, психотическая депрессия, и ее госпитализировали на три недели. Когда мать выписали, Сара постоянно говорила, что ей следует пойти работать, чтобы снова не впасть в депрессию. Она согласилась и нашла работу секретаря, на которой проработала вплоть до момента выхода на пенсию. Интересно, что несмотря на ощущение Сары, что она не имела никакого влияния в семье, ее совет оказал на мать существенное влияние. Родители Сары умерли в течение последних десяти лет.
Сара была католичкой, как и ее мать, но не сильно верующей, и к моменту нашей встречи не посещала церковь. Она ненавидела организованные группы людей, и ей никогда не нравилась школа. Свое детство она считала невыносимым, особенно после появления близнецов. Ей не удалось вписаться в школьную обстановку. В их округе был довольно прогрессивный колледж по подготовке учителей, которые преподавали в местных школах. Они гораздо спокойнее относились к ее прогулам, чем большинство других школ. Сара была из числа тех учеников, которые учились отлично у любимых учителей, и получали двойки, если им было скучно или учитель вызывал презрение. Если ей не нравился урок, она могла просто встать, выйти на улицу и рисовать или писать на берегу реки. Из-за большого количества прогулов она могла не получить аттестат, но руководство школы пошло ей навстречу, поскольку она была очень умной и не доставляла никому проблем. После школы она пошла работать в небольшую местную компанию, и не задумывалась о высшем образовании, пока на этом не настояла та корпорация, в которой она работала в данный момент. В результате она окончила университет и получила диплом.

В возрасте 8-ми лет в ее жизни произошло некое событие, в результате которого у нее появилось навязчивое увлечение фигурным катанием (она так и не сказала, что случилось, а мои предположения, включая возможное сексуальное насилие, она расценивала как слишком далекими от истины). Ее родители прохладно отнеслись к ее увлечению, потому что считали, что мир соревновательного фигурного катания держится на одержимых мамашах, уверенных в гениальности собственного ребенка и всеми силами заставляющего делать его карьеру. Они никогда не ходили на ее выступления. Сара участвовала в обычных детских и подростковых мероприятиях, но ее единственным другом в школе был партнер по фигурному катанию – чувствительный мальчик гей, с которым она чувствовала себя спокойно и в безопасности, по ее словам, ей нравилось создавать вместе с ним что-то красивое. Несмотря на всю ее историю избегания других и социальную маргинальность, Сара описывала людей из своего прошлого удивительно подробно, воскрешая в памяти различные детали.

В первый год после окончания школы друзья познакомили Сару с женатым мужчиной, у них начался очень бурный роман, который продлился 9 лет и закончился, когда он умер от редкого и тяжелого заболевания. Сара ухаживала за ним вплоть до его смерти. Когда я спросила ее, оплакала ли она эту потерю до конца, она ответила: «Я никогда не переставала оплакивать его, - и добавила, что с тех пор ни разу не была влюблена. - Несколько раз меня одолевала страсть, но это другое». Во время рассказа о своем прошлом Сара была более расслабленной, бодрой и разговорчивой. Я спросила, готова ли она снова вернуться к тому, о чем мы говорили вначале, но она отрицательно покачала головой. Тогда я попросила рассказать про историю появления ее депрессии, и она ответила, что все началось с момента смерти ее мужчины. Затем я поинтересовалась, принимала ли она какие-либо лекарства и обращалась ли за помощью к специалисту, и она начала свой сбивчивый и явно тяжелый для нее рассказ.

Описание проблемы
В свободное время Сара писала роман (еще одна интересная деталь – никто из известных мне управляющих крупных корпораций не был одновременно писателем). Главная героиня была психиатром, и Сара решила побольше узнать о жизни женщин данной профессии. Поскольку у нее была депрессия, она решила записаться на прием к врачу в городе, в который ее перевели. Свой выбор она сделала довольно просто - нашла имя терапевта в телефонном справочнике. После предварительного обследования ей назначили курс антидепрессантов (СИ-ОЗС) и еженедельные получасовые сессии. Когда Сара заметила, что ее врач плохо справлялась с ведением счетов, она предложила ей свою помощь в освоении специальной компьютерной программы. Вскоре, несмотря на то, что ей пришлось работать с конфиденциальными документами, касающихся других пациентов, Сара начала вести счета своего психиатра и давать ей советы по поводу ведения других финансовых вопросов. Спустя какое-то время они уже обедали вместе, и врач делилась с ней подробностями своего детства, включая случаи сексуального насилия и жалобы на увлечение жестокими мужчинами.
Через несколько месяцев психиатр неожиданно изменила правила. Я предполагаю, что она рассказала об отношениях с Сарой своей коллеге или супервизору, который посоветовал ей немедленно прекратить нарушение терапевтических границ. В чем бы ни была причина такого поведения, психиатр внезапно сообщила Саре, что больше они не могут сохранять профессиональные или какие-либо другие отношения, и данная встреча станет последней, после чего они больше не будут видеться. Сара остановила рассказ и неожиданно спросила: «Что Вы знаете о сталкинге?» - «Вы боитесь, что Вы – сталкер?» - поинтересовалась я. Она кивнула. Меня тут же охватила тревога. Некоторые из моих коллег становились объектами преследования со стороны пациентов эротоманов (довольно неприятный опыт), и я забеспокоилась, что и у меня в кабинете появился такой клиент. Я спросила, не обсуждали ли на шоу Опры тему сталкинга, Сара кивнула и опустила голову. - «А как Вы преследовали своего терапевта?» - «Как-то я проехала мимо ее дома, чтобы посмотреть, где она живет.» Я выдохнула от облегчения, потому что сама так поступала по отношению к своему аналитику, и решила, что Сара не представляет никакой опасности. «Дело в том... - добавила она с некоторым отчаянием в голосе. – Я думала, что все прошло!»
Мне с трудом удалось узнать у нее, что причина заключалась в ее одержимости учителями во втором и четвертом классах. - «Я не могла выкинуть их из головы!» - «А было ли в этой заинтересованности ими что-то эротическое?» - «Нет! - ответила она и посмотрела на меня, будто я задала очень странный вопрос. - Я просто хотела проникнуть в их разум, чтобы понять каково это быть ими». Я спросила, были ли еще случаи проявления повышенного интереса и узнала, что, когда ей было 20-ть, она была увлечена одной женщиной из числа группы анонимных любителей поесть, которую они вместе посещали, но по мере их сближения, интерес начал пропадать. Я сказала, что вряд ли она была сталкером, но у нее действительно наблюдалось навязчивое поведение, что неудивительно, учитывая довольно травматичное и бестактное поведение ее психиатра/подруги.

«Вы считаете, что сталкинг можно вылечить?» - резко спросила она. Я ответила, что согласно демографическим исследованиям сталкинг весьма трудно поддается лечению, но на протяжении своей долгой карьеры я встречала людей со схожими проблемами, которые ученые считали неизлечимыми согласно статистике, но тем не менее они смогли достичь большого прогресса в работе с подходящими и решительно настроенными терапевтами. Второй раз за время интервью Сара улыбнулась: «Вы и в книге так говорили».

К этому моменту она заинтересовала меня. Ее случай показался мне интригующим и сложным, я была польщена ее убежденностью, что только я могу ей помочь, и хотела понять это странное сочетание внешней успешности и внутреннего отчаяния. Казалось, ее внутреннее страдание практически ощущалось в воздухе. Я нашла в своем расписании время для еженедельных вечерних встреч и начала работать с ней. Помню, как во время первой встречи я сказала, что не будет ничего удивительного в том, если со временем она обнаружит у себя навязчивые мысли по поводу меня, которые будут похожи на те, которые были по отношению к психиатру и другим женщинам. И попросила предупредить меня, если такое начнет происходит, поскольку это очень важно. Она отнеслась к этому предположению довольно скептически и сказала, что это очень мало вероятно. Я решила не продолжать эту тему.

Терапевтический процесс
На протяжении нескольких недель каждая сессия начиналась одинаково: Сара заходила в кабинет, тепло здоровалась и садилась. Как только она пробовала говорить о чем-то кроме погоды или расписания, она бледнела, начинала дрожать, сжимать руки и бормотать снова и снова про то, что, наверное, она сошла с ума, раз думала, что сможет сказать мне что-то, и терапия не поможет. Я старалась сделать все, что было в моих силах, чтобы помочь ей начать говорить. Обычно я спрашивала о ее депрессии, поскольку у меня было стойкое ощущение, что у нее присутствуют суицидальные наклонности, она ни подтверждала мои предположения, ни опровергала, и считала пункт терапевтического договора, предупреждающий трагическое поведение клиента (самоубийство), нелепым и бессмысленным. Затем я спрашивала про ее навязчивости, но в ответ слышались лишь неясные монотонные слова вроде «думаю, ничего не изменилось».

Интересно, что ее умалчивание ощущалось как относительно непроизвольное, будто она просто не могла объяснить что-то, а не проявляла враждебность или страх. Если же мы случайно переходили к теме, о которой она могла говорить без ощущения уязвимости (обычно это были рассказы о ее личной истории или работе), она превращалась в приятную общительную женщину с удивительным талантом рассказчика. Она добросовестно приходила на каждую встречу, всегда вовремя, исправно платила и явно старалась сотрудничать, проходя через достаточно болезненный процесс терапии.
С точки зрения диагностики она была для меня загадкой, я предположила, что ее центральная личность была шизоидной. Сара, похоже, испытывала дискомфорт от близости и демонстрировала повышенную чувствительность к особенностям других людей, что характерно для шизоидов. Выражение идей при помощи образов (например, «не-жизнь») свидетельствовало о наличии богатого внутреннего мира и творческого воображения. Ее литературное творчество предполагало наличие артистичной, интуитивной шизоидной личности с правополушарным мышлением. Ранее я уже писала (МакВильямс, 1994) о том, что специалисты в области психического здоровья необоснованно патологизируют шизоидную динамику и в результате не видят тех шизоидов, которые являются относительно успешными и социально компетентными членами общества. Даже те, кто относится к психоаналитическому сообществу, неохотно оспаривают данное утверждение из-за дискомфорта, который они испытывают, когда подвергаются пристальному исследованию, и поэтому не хотят привлекать к себе внимание.

На одной из первых встреч Сара сказала мне, что, читая мою книгу по психодиагностике, она нашла у себя черты всех типов личностей «кроме психопатической и диссоциативной». Я спросила, не показалось ли ей знакомым описание шизоидного типа, в ответ она лишь улыбнулась. На другой встрече она вспомнила рассказ о моей подруге с синдромом нарушения внимания, которая зачастую обещала мне позвонить на следующий день и перезванивала лишь через 2-3 дня (смысл шутки был в том, что диагностика может повысить уровень эмпатии: как только я поняла, что «ненадежность» моей подруги свидетельствовала о наличии расстройства, а не враждебности или безразличия с ее стороны, я смогла понять ее поведение и не принимать это на свой счет). «А Вам не было больно от этого?» - поинтересовалась Сара. Весьма характерный для шизоида вопрос.

На пятом месяце терапии подтвердился диагноз о шизоидной личности (с точки зрения объектных отношений [например, Фэйрбейрн, 1940; Гантрип, 1969; Сайнфелд, 1991], а не определения Диагностического и статистического руководства по психическим болезням). Сара пришла на встречу, я прошла мимо нее, чтобы закрыть дверь и села в свое кресло, в этот момент я увидела, что у нее на лице промелькнула радость. Я решила воспользоваться возможностью обойти обычные тяжелые 20 минут бормотаний и дрожи и сказала: «Вы только что о чем-то подумали и улыбнулись. Можете поделиться со мной?» - «Да так, ничего, - ответила она. – Просто фантазия про Вас, которая у меня иногда появляется». – «Сможете рассказать мне о ней?» Она вздохнула и сказала: «У Вас начались роды. Вы в больнице. Иногда рядом с Вами муж, иногда врач. Показывается головка ребенка. Все счастливы».

Мои мозг начал лихорадочно представлять этот богатый внутренний мир, скрытый за глухой стеной, из чего я сразу же сделала вывод о ее шизоидном характере, который ее семья не замечала и не понимала. Большинство моих шизоидных пациентов упоминали бесчувственность их родителей на фоне собственной повышенной чувствительности и творческого богатого воображения; обычно их способ выражения эмоций и фантазия подвергаются критике и кажутся другим людям странными. Зная, насколько важно, что Сара рискнула поделиться своей фантазией со мной, и в тоже время, боясь сделать неверное движение, я ответила: «Мне кажется, Ваша фантазия уловила кое-что важное: у меня очень сильное материнское начало. Материнство - важная часть моей жизни и личности». Сара выглядела довольной. Я решила воспользоваться удачным моментом: «И, вероятно, Ваша фантазия выражает распространенное представление о психотерапии как о своего рода повторном рождении». На лице Сары отразились сарказм и скептицизм, и я решила не продолжать свою интерпретацию.

Постепенно Сара чуть больше рассказала мне о своем внутреннем мире, но эти шаги всегда давались ей с очень большим трудом. Иногда она говорила, что чувствует себя в моем кабинете маленьким жуком, наивно летящим в паутину к огромному голодному пауку. Затем она начала с явным беспокойством описывать внутреннюю угрозу, которая принимала образ змеи. Ей сложно было описать свои переживания, но они свидетельствовали о наличии аннигиляционной тревоги. Змея скорее была не фаллическим символом, а чем-то поглощающим и злобным. Спустя несколько месяцев у Сары диагностировали неизлечимое заболевание, я подумала, что змея могла стать внутренним интуитивным осознанием, что ее жизнь в опасности, и враг находится внутри. Как-то я рассказала о Саре своим коллегам, которые работали в больнице для детей с неизлечимыми заболеваниями, они сказали, что образ змеи часто присутствует в их рисунках и поделках. Они также напомнили, что Юнг считал змею символом перехода и трансформации.

Саре очень сложно давались описания своих эмоциональных реакций на меня. Казалось, мои попытки прояснить переносные чувства ощущались ею как покушение на ее внутренний мир. Как-то у нас было три сессии подряд особенно тяжелых для нас обеих, во время которых Сара практически не произнесла ни слова. На следующей встрече она села, посмотрела на меня с отвращением и сказала: «Полагаю, мне придется самой сказать об этом, потому что Вы то точно не собираетесь!» Сара пояснила, что я ее оскорбила четыре встречи назад, и она предполагала, что я знала об этом. Я понятия не имела, о чем она говорит.

Сара напомнила, что в конце одной из встреч в ответ на ее слова я сказала: «Это очень интересно, но, полагаю, нам придется поговорить об этом в следующий раз, потому что у нас закончилось время». - «Нам придется поговорить об этом в следующий раз, - попыталась она сымитировать мой покровительственный тон. – Вы знали, что обижаете меня, что задеты мои чувства, и потом ничего не сказали!» Я извинилась за то, что не заметила ни произошедшего, ни ее злости по этому поводу, но сказала, что даже не помню окончание той встречи. Она отнеслась к моим словам с недоверием. Я поблагодарила ее за то, что она набралась смелости и рассказала мне об этом, и предупредила, что по сравнению с ней я не настолько чувствительный человек и могу не заметить того, что происходит в других людях. В душе я обрадовалась, что Сара наконец-то смогла выразить свой гнев по отношению ко мне. Следующую встречу она начала словами: «А в прошлый раз Вы отлично справились».
Сара улавливала не только мои эмоциональные состояния, но и терапевтические нюансы. Однажды я зашла в кабинет с, казалось бы, рабочим настроем и нейтральным выражением лица, Сара взглянула на меня, улыбнулась и сказала: «Разве мы сегодня не в хорошем настроении!» Она очень точно уловила мою радость по поводу предстоящей встречи с давней подругой в предстоящие выходные. Я подтвердила, что и правда в хорошем настроении. После этого диалога у нас снова был момент, когда Сара обвинила меня в использовании покровительствующего тона. «Вы знали, что мне было любопытно узнать причину Вашего хорошего настроения, и решили ее не озвучивать. Вам понравилось владеть ситуацией». В ее словах была доля правды, потому что я была рада спрятаться за правилом отсутствия самораскрытия терапевта, но я не смогла найти в моем поведении того самодовольства и садистического оттенка, о котором она говорила. Сара очень редко делала какие-то предположения относительно меня, которые можно было бы отнести к переносным искажениям восприятия, но, когда такое происходило, она всегда описывала человека, занимающего по отношению к ней вышестоящее положение и выказывающего презрение. Она всегда знала, насколько я «присутствую» (или нет) на встрече в каждый конкретный момент. Иногда я была слишком поглощена какой-то мыслью или фантазией (возможно, в качестве параллельного процесса ее шизоидному уходу), и Сара тут же пошутила, что видит, как моя голова превращается в прозрачный пластик, а внутри вращаются шестеренки.

Однажды я была расстроена медленным темпом нашей работы и обратилась за советом к своим коллегам. Половина из них считали, что я поступаю верно, сохраняя внимательное молчание, стараясь предоставить Саре пространство для того, чтобы собраться с духом и рассказать о чем-то без ощущения давления, критики или вторжения. Другие коллеги посоветовали мне помочь Саре войти в больший контакт с ее агрессивными чувствами. Через два дня встреча началась с ее вопроса: «Вы когда-нибудь говорите обо мне с другими коллегами?» Зная, насколько важно не обидеть ее чуткие проявления интуиции, я ответила: «Да, не называя Вашего имени, конечно. На самом деле я буквально недавно говорила про Вас с коллегами». – «Что они сказали?» - поинтересовалась она. Я ответила, что некоторые из них считали, что я справляюсь со своей задачей довольно неплохо. Сара улыбнулась и кивнула. Потом я добавила, что другие коллеги посоветовали помочь Саре выразить свои агрессивные чувства. В ответ она нахмурилась и спросила: «Какие еще агрессивные чувства?!»
Несмотря на свою реакцию, Сара осознавала наличие негативных чувств по отношению ко мне. На одной встрече я отметила, что ей стало сложнее выражать свои мысли и чувства после того, как на предыдущей встречи мы стали чуть ближе. «Я не в близких отношениях с Вами. Я даже не веду себя мило по отношению к Вам!» – запротестовала она. – «Это не одно и то же», - ответила я с улыбкой. В другой раз я прокомментировала ее вероятные негативные чувства ко мне и терапии, она напомнила, что для встреч со мной еженедельно едет по 2,5 часа в один конец, и поэтому ее отношение не настолько уж негативное. Периодически она спрашивала: «Вы хотите, чтобы я ушла? Разве Вам не скучно?» Интересно, что скука часто появляется среди моих контрпереносных реакций на пациентов, с ней же мне этого не было никогда. Она всегда привлекала мое внимание, даже когда не могла произнести ни слова.

Меня не переставлял удивлять контраст между тем, какой Сара была на работе и моментами, когда мы говорили о чем-то очень эмоциональном. На работе она легко сотрудничала с людьми, оказывала давление, показывала свой авторитет, сплетничала с коллегами, шутила, подтрунивала над ними, а они над ней. Казалось, ей удалось развить эффективную внешнюю личность «своего парня», образа привычного для ее корпорации. В итоге я поняла, что одной из причин, по которой ее чувствительная творческая женственная натура свободно чувствовала себя в рабочей среде – это то, что «среди парней» нет угрозы возникновения близких и доверительных бесед, в лучшем случае тебя спросят: «Как тебе игра Нью-Йорк Метс?» Сара призналась, что как только она стала спокойнее относится к своей враждебности по отношению ко мне, она рассказала своим коллегам, что «ходит к мозгоправу», и регулярно развлекала их историями об очередном бреде, который я несу. Они уговаривали ее перестать тратить деньги впустую на эту чушь, она ответила, что зачем так быстро отказываться от участия в столь забавном мероприятии!

Спустя несколько месяцев после начала терапии у нас было несколько встреч подряд, на которых Сара практически ничего не могла сказать. Примерно в это же время кто-то звонил мне два раза по телефону, вздыхал и вешал трубку. Тогда у меня еще не было определителя номера, но что-то мне подсказывало, что это была Сара. Я решила положиться на свои ощущения (в худшем случае я бы выставила себя дурой) и позвонить ей. Она робко ответила на звонок. Извинившись, я объяснила, что мне только что кто-то звонил и вешал трубку, и у меня стойкое ощущение, что это была она и, возможно, хотела мне что-то сказать, но никак не могла собраться с духом. «Да», - ответила Сара. Я спросила, сможет ли она сейчас попробовать описать, что она чувствует. Сара начала плакать, до этого на наших встречах они ни разу этого не делала. «Я хочу, чтобы Вы знали, что я действительно хочу говорить с Вами, но это так больно!», - сказала она сквозь слезы. Я ответила, что понимаю и буду терпеливо ждать, пока она старается подобрать слова и собраться с силами. Ее сбивчивая речь показалась мне очень точным описанием центрального затруднения шизоидной личности.

Меня не удивило, что Сара смогла открыться и приблизиться ко мне именно в телефонном разговоре, находясь от меня за 130 километров

Этим можно объяснить и ее тесную дружбу с мальчиком, для которого она не могла стать объектом влечения, и любовь к мужчине, который не был доступен ей полностью, поскольку был женат. Я была рада, что нам удалось поговорить, надеясь, что этот телефонный звонок стал еще одним шагом к более близким и открытым отношениям.

Постепенно Саре удалось почувствовать себя более свободно и расслабленно. Как-то она пришла и с улыбкой сказала, что поймала себя на мысли, что, поднимаясь в мой кабинет, она напевала песню Коула Портера «Любовь на продажу». «Вы не первый человек, сравнивший психотерапевта с проституткой», - съязвила я, и мы обе рассмеялись. Сара стала свободней выражать свою враждебность, принося на сессии комиксы про незадачливых и глупых мозгоправов. В другой раз она сказала, что приход в терапию надо включить в список «Мои десять самых глупых поступков в жизни». По мере выражения негативных чувств снизилась ее навязчивость по отношению к психиатру и уменьшились депрессивные переживания. У нее все еще было много секретов от меня, через полтора года работы Сара сказала, что в ее списке того, о чем она не готова говорить со мной, есть еще 31 пункт. «Может сведем его к 30?» - предложила я, но Сара улыбнулась и отказалась.
Мое ощущение непрочности наших отношений и ее повышенная чувствительность к внешним воздействиям («повышенная проницаемость» -- Дойдж, [2001], известный термин для описания болезненной чувствительности шизоидов к вторжению извне и перестимуляции нервной системы) говорили мне о том, что надо действовать очень осторожно и не подталкивать ее. Я сказала ей, что чувствую, будто нахожусь в одной комнате с человеком, получившим серьезные ожоги: ей хотелось, чтобы к ней прикоснулись, но это доставит сильные мучения. Саре очень понравилось данное сравнение. После 20 месяцев терапии, когда я наконец-то почувствовала, что наши отношения стали более доверительными, жизнь нанесла свой сокрушительный удар.

Угроза
Я впервые почувствовала что-то неладное, когда Сара довольно небрежно сказала, что ей придется пропустить одну сессию из-за необходимости пройти небольшое обследование в местной больнице. Когда я спросила, что случилось, она немного раздраженно отмахнулась от моих расспросов и ответила довольно туманно: «Они говорят, что у меня вязкая кровь». Я заметила, что в последнее время она выглядела довольно бледной и похудевшей, и была рада, что она обратилась к врачу. В течение некоторого времени после этого обследования диагноз все еще был неизвестен, но однажды, проведя нескольких недель в больнице, Сара пришла абсолютно подавленной, ей сообщили, что у нее миелодисплазия, редкая аномалия развития спинного мозга, приводящая к лейкемии. Ее лечащий врач сказал, что болезнь развивается по двум сценариям: медленно и стремительно. По результатам обследования было сложно сказать, какая из них у Сары.
Во время этой встречи я постаралась узнать у нее все подробности ее состояния и прогноза относительно обоих вариантов развития болезни. Я попробовала поговорить с ней о возможном лечении и о том, как можно помочь ей справиться с текущими переживаниями, но Сара была слишком расстроена, чтобы говорить об этом. В какой-то момент она практически шепотом сказала, насколько иронично поступила с ней жизнь, обрушив на нее такое же заболевание. Я попросила ее рассказать мне об этом, но Сара замолчала. Про себя я подумала, что должно быть ее любимый мужчина умер от похожей болезни. В конце встречи, в результате которой мне так и не удалось ничем ей помочь, она сказала, что ей не следовало говорить о диагнозе. Я попробовала расспросить, почему ей настолько больно, что я знаю о болезни, но Сара не ответила.

Через несколько дней она позвонила и сообщила, что собирается прекратить терапию. Ее врач объяснил, что стресс ускоряет течение болезни, и порекомендовал устранить все его возможные источники. «Терапия – самое тяжелое через что мне приходилось пройти в жизни, - сказала Сара. – И дело не в долгой дороге, а в попытке говорить. Это отнимает слишком много сил». Я сказала, что понимаю ее и добавила, что одним из самых мощных стрессов человеческой жизни является резкое и неожиданное расставание, напомнив ей депрессии, вызванной переездом и окончанием отношений с коллегой, и изнурительных навязчивостях из-за внезапного разрыва с психиатром. Я предложила встретиться в следующий раз как обычно, а до этого подумать, как можно было бы уменьшить уровень стресса, не прекращая терапию.

Я позвонила своему другу психотерапевту, который хорошо понимает шизоидов, поскольку сам имеет данный тип личности, и спросила, что можно было бы придумать. Он предложил мне сказать Саре примерно следующее: «Я не очень много знаю о Вашем заболевании, чтобы утверждать, что терапия повлияет на ход течения болезни, но я точно знаю, что у Вас есть представление о том, что привязанность – это что-то отравляющее и опасное. Я бы хотела продолжить работу с Вами, возможно, Вам будет легче, если мы будем разговаривать по телефону?» На встрече с Сарой я произнесла именно эти слова. Она сомнительно отнеслась к телефонным сессиям, но оценила мое понимание ее состояния и спросила мое мнение о том, стоит ли ей остаться в терапии или уйти.
Я ответила, что не смогу принять решение за нее, потому что только она может оценить, что тяжелее: продолжить терапию или расстаться; только она знает, каково это быть ею и ощущать всю тяжесть ее внутренних затруднений.

Я добавила, что единственное, что я могу пообещать – это найти любой способ облегчить ее положение, если она решит остаться. Она задумалась на некоторое время и ответила, что прекращает терапию, и это наша последняя встреча. У меня на глаза навернулись слезы. - «Вы что-то чувствуете!» - подметила она. – «Да. Мне очень жаль расставаться с Вами, и я слишком расстроена новостью о Вашей болезни. Мне показалось, что у нас с начало развиваться взаимопонимание и комфорт в совместной работе. Я не прошу Вас изменить свое решение, но по моим ощущениям это похоже на аборт». (Это слово неосознанно сорвалось с языка, и лишь позже я поняла, что оно относилось к ее фантазии о моих родах.) – «Тогда я, наверное, останусь. Сможем ли мы работать в режиме «по необходимости», чтобы у меня была возможность отменить встречу в последнюю минуту, если вдруг у меня не будет сил прийти?» - спросила она. Я ответила, что это возможно, и мы договорились вдвоем подумать над вариантами снижения стресса от терапии и сохранения ее эффективности.

Изменения
Я несколько дней ломала голову над этой задачкой, вспоминая, что больнее всего Саре давалось самораскрытие. При попытке словесно выразить свои чувства и мысли она ощущала себя невыносимо уязвимой, «слишком снаружи», подвешенной в воздухе, будто без кожи. Я думала над тем, как же дать ей возможность описать свой внутренний мир, если это настолько болезненно и тяжело. Как мне устранить эти препятствия и подстроиться под ее уникальность? В психоаналитической литературе существует несколько примеров точных, несложных и очень эмпатийных описаний динамики шизоидного характера. Я решила зачитывать вслух на сессиях отрывки из лучших работ аналитиков о шизоидах, тогда ей не придется говорить, а лишь отвечать, совпадают ли описания с ее ощущениями. На следующей встрече Сара сообщила, что она так и не нашла вариантов решения ее внутренней дилеммы. Я же поделилась своими размышлениями и доводами и спросила, что она думает по этому поводу. Сара была довольна и заинтригована. Я выбрала статью, в которой проанализирован фильм «Английский пациент» с точки зрения шизоидного характера, ее автор Норман Дойдж (2001) проделал прекрасную работу, к тому же статья написана очень доступным языком. Я начала читать ее вслух. По мере чтения Сара начала успокаиваться и чувствовать себя все более расслабленно. Затем она широко открыла глаза и начала согласно кивать. Когда попадалось очень точное замечание, она даже вскрикивала «Да!» или «Именно так!» В конце встречи, которая, казалось, пронеслась на одном дыхании, она выглядела как никогда расслабленно. «Полагаю, Вы всю жизнь думали, что Вы единственный человек, который так себя чувствует», - сказала я. Сара кивнула в ответ, поблагодарила меня и повернулась, чтобы уйти. Уже взявшись за ручку двери, она повернулась и сказала, слегка подтрунивая надо мной: «Думаю, Вы очень гордитесь собой?!» Я согласилась с ней.

Утрата
Наша следующая сессия выпала на праздничный день, и мы ее пропустили. А после Сара не пришла, чего никогда не случалось за время нашей терапии. Я позвонила на ее домашний номер, трубку взяла ее старшая сестра, которая приехала к ней. Она сообщила, что Сара в больнице, ее подключили к аппарату искусственного дыхания. Болезнь резко и неожиданно вошла в быструю стадию. Я отправила Саре записку на адрес клиники и попросила ее позвонить, если я понадоблюсь. Ответа не последовало. Через две недели я прочла в местной газете некролог.

Размышления
Чтение отрывков из психоаналитической литературы вслух на сессии с пациентом не порекомендует ни один учебник по психоанализу. Но в сложившихся обстоятельствах данный прием можно считать вполне обоснованным, он позволил распознать и выявить те внутренние состояния и переживания, которые Сара не могла описать вербально. Думаю, так появилась возможность получить опыт нетравматичного взаимодействия, которое она, возможно переживала ранее, но очень редко. По моим предположениям ее навязчивое отношение к некоторым авторитетным женским фигурам, которые хорошо с ней обращались, но при этом выстраивали непреодолимые барьеры, стало выражением ее неудовлетворенной потребности узнать другого человека, показать себя, но в тоже время остаться в безопасности.

Меня все еще не покидает чувство незавершенности терапии. Из-за ее неожиданного ухода я так и не узнала, что за 31 пункт был в том списке (однако я подозреваю, что один из них касался ее собственных опасений по поводу официальной семейной истории ее рождения, и приезд сестры мог быть для нее значимым событием в конце жизни). Мы так и не успели обсудить, через что мы прошли вместе, и не дошли до стадии совместного завершения терапии. И все же мне кажется, что кое-что терапевтичное произошло между нами. Оглядываясь назад, я сравниваю чтение отрывков из статьи с чтением сказок на ночь, возможно, именно этого ей так не хватало в детстве из-за рождения близнецов.

Некоторые терапевты, с которыми я поделилась своими размышлениями о работе с Сарой, предположили, что она заболела еще до прихода в терапию, и именно поэтому обратилась ко мне за помощью, зная, что ее время на исходе. И, возможно, она не могла умереть, не успев пожить, не установив близкие отношения по крайней мере с одним человеком в своей жизни. Мне тоже очень хочется в это верить.

_
По теме: