Все статьи

Патопсихологическая школа Ю. Ф. Полякова

18 мар. 2017
713
С именем Ю. Ф. Полякова связан значимый этап развития отечественной клинической психологии. В частности, в 70-е годы он одним из первых показал, что даже в те моменты, когда у больных шизофренией нет галлюцинаций, у них все равно присутствуют нарушения восприятия. До Полякова считалось, что когда у таких больных проходит галлюциноз, их восприятие не отклоняется от нормы. Его книга «Патология познавательной деятельности при шизофрении» впоследствии была переведена на 9 иностранных языков. Кроме того, он известен своими креативными экспериментами. Поляков в каком-то смысле дискутировал с Зейгарник: он считал, что в основе искажения процессов обобщения у больных шизофренией лежат не особенности их мотивационно-потребностной сферы, а нарушения избирательности актуализации знаний из прошлого опыта. По его мнению, у больных шизофренией нарушены этапы и процессы актуализации знаний прошлого опыта – они не могут извлечь из памяти нужную информацию, для того чтобы использовать ее при решении задач. Соответственно, они просто не могут ориентироваться на собственный прошлый опыт, из-за чего поиск решения каждый раз является новым и креативным. То, что у таких больных нарушен процесс фильрации, не является новостью – вопрос в том, можно ли считать это главным фактором, определяющим специфику их мышления. У таких больных изменяются пороги восприятия (например, они часто убавляют звук и яркость, потому что им кажется, что все слишком громко и слишком ярко). Что касается интрацептивного опыта (исходящего от собственного тела), то здесь появляются другие специфические нюансы – например, сенестопатии. 10 Кроме того, часто у больных шизофренией изменяется болевая чувствительность – они становятся менее чувствительными к боли. Это связано с общим изменением порогов внешней чувствительности. Описаны случаи гибели больных в состоянии психоза от перитонита (а в норме это ой как больно). Итак, основная гипотеза Ю. Ф. Полякова звучит следующим образом: у больных шизофренией нарушена вероятностная структура прошлого опыта, в т. Ч. Способность выделять и актуализировать знания из прошлого опыта. И именно вследствие этого, по мнению Полякова, они равновероятно используют как существенные, так и несущественные признаки при решении всевозможных задач (на восприятие, на память, на интеллект). СЕНЕСТОПАТИИ – расстройства восприятия собственного тела. Крайне тягостные и неприятные ощущения, которые могут быть стойкими и повторяющимися – причем какой бы то ни было анатомо- физиологической основы под собою они не имеют. Пример: мучительное ощущение давления в области переносицы или жжения между лопаток, а также прочие сдавливания-стягивания-сжимания. Больной сенестопатией испытывает сложности в опредмечивании того, что происходит с его телом и прибегает к сравнительной речи: «как будто бы жжет», «словно булькает», «как бы перекатывается», «у меня между лопаток как будто раскаленный нож». Сенестопатии часто возникают при невротических расстройствах, иногда – при шизофрении, нередко они мучают лиц пожилого возраста. В норме человеку крайне сложно опредметить то, что творится внутри его тела. /из лекций Журавлева по психиатрии/Для подтверждения данной гипотезы был проведен ряд экспериментов по исследованию особенностей работы сфер восприятия и мышления у больных шизофренией:СФЕРА ВОСПРИЯТИЯЭксперимент на исследование зрительного восприятия: двум группам испытуемых (здоровые& больные шизофренией) предъявлялись стандартные и нестандартные изображения в условиях неполноты стимульной информации (сначала предъявляют размытые изображения, затем постепенно увеличивают степень фокусировки). Момент опознания испытуемым предъявляемого стимула фиксировался, после чего анализировались гипотезы, которые он выдвигал в процессе опознания этих стимулов. Кроме расфокусированных изображений также использовалось предъявление стимула на очень короткое время. В качестве стимульного материала выступали как стандартные предметные картинки (e. G. Дети сидят за столом), так и «нестандартные» изображения (e. G. Серп в граненом стакане, ваза с фруктами и лампочкой). Оказалось, что больные шизофренией чаще и быстрее распознавали то, что изображено на «нестандартных» изображениях. Выдвигаемые ими при опознании гипотезы также отличались значительной нестандартностью и полетом фантазии. Здоровые испытуемые тратили на опознание таких рисунков больше времени и демонстрировали узость гипотез. При этом в процессе опознания стандартных изображений больные шизофренией демонстрировали абсолютную неэффективность и неконструктивность, тогда как у здоровых никаких проблем не возникало. При идентификации стандартных изображений пороги опознания стимулов при шизофрении оказались в среднем на 30% выше нормы. Например, картинка с собакой опознавалась здоровыми за 0, 23 сек, а больными за 0, 35 сек. , тогда как на «серп в стакане» здоровые тратили в среднем 1, 9 сек. , а больные – всего 0, 8 сек. При этом в процессе опознания больные выдвигали на 20% больше гипотез, чем здоровые испытуемые, а содержание этих гипотез было маловероятным. «Нестандартные» изображения при шизофрении опознавались быстрее, а порог опознания таких стимулов у больных шизофренией был на 49-57% ниже, чем у здоровых испытуемых. Таким образом, больным лучше удавалось опознание стимулов, не знакомых им по прошлому опыту, тогда как при предъявлении стандартных стимулов они ощутимо уступали в эффективности «контрольной» группе. ВЫВОД: процесс восприятия при шизофрении нарушается в связи с изменением процесса актуализации образов и гипотез, привлекаемых на основе прошлого опыта – что и приводит к снижению эффективности процесса восприятия у больных шизофренией. СФЕРА МЫШЛЕНИЯВ этой серии экспериментов испытуемым предъявлялись методики «сравнение понятий» и «исключение предметов». Результаты показали, что у больных шизофренией опять-таки чаще актуализируются нестандартные признаки предметов. В целом результаты этих исследований оказались очень близкими к результатам аналогичных экспериментов Зейгарник. Например, больные часто сравнивали несравнимое (воробей vs соловей: различны по весу, а сходны по нахождению на одной ступени эволюции; груша vs огурец: различны по параметру зерна/семечки, а сходны тем, что имеют «хвостики»). Принципиальное отличие исследования Полякова от исследования Зейгарник заключается в наличии у первого серии с пробой проблемных задач (творческие задачи, требующие от испытуемого актуализации латентных признаков). Пример такой задачи: нужно уравновесить весы с использованием предложенных предметов (гирьки, фонарик, банка с солью, банка с ватой, карандаши, ластик и спички), причем сделать это надо таким образом, чтобы в дальнейшем весы сами вышли из равновесия без постороннего вмешательства. Данная конкретная задача требует актуализации следующего латентного признака: нечто теряет вес при горении. Соответственно, можно поджечь вату или что-то еще, благо спички доктор дал. Результаты показали, что среди здоровых испытуемых 58% самостоятельно решали эту задачу, 22% решали после подсказки, а еще 20% не решали ее вообще. А больные шизофренией самостоятельно справлялись с задачей в 72% случаев, при этом тратя на это в 2, 2 раза меньше времени. В работах Полякова не описано ни одного испытуемого с шизофренией, который не решил бы данную задачу. Таким образом, у больных шизофренией сохранен формально- операциональный аспект и нет снижения уровня доступных обобщений. ВЫВОД: социальные нормы и социальный опыт не оказывают влияния на эффективность мышления при шизофрении. А творческая задача не предполагает задействования прошлого опыта, поэтому больные с ней справляются. Что стоит за фактором нарушения вероятностной структуры прошлого опыта? Логично предположить, что это связано с нарастанием дефекта по ходу развития болезни, или с преморбидными особенностями больных. Эту гипотезу достаточно просто проверить. Для этого нужно сравнить больных с разной степенью злокачественности дефекта и с разным «стажем» заболевания. Такие исследования показывают, что признаки нарушения вероятностной структуры прошлого опыта в равной степени выражены у больных с разными формами злокачественности дефекта и с разными стадиями болезни. Гипотезу о возможном влиянии преморбидных особенностей больных проверить гораздо сложнее, ибо специалист не наблюдает больного до того, как тот впервые попадает к нему с симптомами. Тем не менее, было проведено экспериментальное исследование, в котором кроме больных шизофренией принимали участие и их здоровые родственники (братья/сестры). Было показано, что у родственников больных (братьев, сестер, родителей и иногда – детей) в ряде случаев обнаруживается тенденция к использованию латентных признаков при решении задач. Однако это вовсе не предполагает неблагоприятных прогнозов в плане заболевания. В этой связи Поляков в своей монографии «Особенности психической деятельности при шизофрении» вводит термин «шизоидия» и делает вывод о том, что вполне можно говорить о наличии определенного преморбидного психологического профиля больных. ШИЗОИДИЯ – это особый психологический склад, который в ряде случаев может рассматриваться в качестве фактора психологического риска развития шизофренических расстройств. И действительно, специалисты достаточно часто сталкиваются с таким явлением, что какой-то дефект начинает проявлять себя при попадании индивида в определенные условия. Хотя здесь нужно заметить, что это скорее справедливо в отношении личностных расстройств, которые раньше могли относиться к типу т. Н. Неврозоподобной шизофрении, а сейчас фактически не считаются шизофреническими расстройствами. Существует термин «пограничный уровень личностных расстройств». Если совсем грубо, то это когда «уже не норма, но еще не патология». Если менее грубо, то это тот уровень функционирования субъекта, который уже не вписывается в понятие акцентуации (т. К. Способности к адаптации выражено нарушены), но еще не дает возможности отнести субъекта к пациентам- психотикам (т. Е. Продуктивной психопатологической симптоматики у него нет). Сегодня к пограничным расстройствам относят невротические расстройства и то, что раньше называли психопатиями. Вместе с тем, где-то с 50-х гг. ХХ века неопсихоаналитики начинают описывать этим понятием состояния на стыке невротического и психотического уровней. Одно можно сказать наверняка – этот уровень личностных расстройств является самым нестабильным, в отличие от «чистых» психотических и невротических состояний. В пограничном состоянии психика не может находиться долгое время – в конечном итоге пациент съезжает либо в невроз (что таки еще ничего), либо в психоз (что таки совсем грустно). При попытках прогнозирования сценария, по которому пойдет логика развития болезни, психиатры сегодня часто используют термин «психический диатез». Таким образом, получается, что длительность и тип заболевания не важны для развития нарушений вероятностной структуры прошлого опыта, а важно наличие определенных предпосылок, которые вообще не пойми откуда берутся. Отсюда возникает вопрос об истоках формирования психического склада. А это ставит специалистов перед необходимостью проведения исследования детей (хотя в среде психиатров принято не ставить детям диагнозы типа «шизофрения» – обычно с этим ждут до подросткового возраста). Поляков провел ряд детских исследований и выяснил, что для больных шизофренией (а также для их братьев) характерно опережение по сравнению с нормой формирования формально- логической операциональной стороны мышления. Таким образом, у таких людей запас знаний, умений и навыков до какого-то момента пополняется с опережением нормы. Кроме того, Поляков указывал на своеобразие формирования личности у таких детей, слабовыраженный интерес к практической деятельности, а также на их сниженный интерес к общению с окружающими. Также было показано, что спектр негативных эмоций у таких больных представлен более ярко, чем спектр позитивных. Подводя итоги, Поляков говорит о существовании специфического конституционального профиля предрасположенности, а также констатирует факт нарушений мотивационного компонента социальной регуляции деятельности у больных шизофренией. Отсюда прямо вытекает следующая задача – исследование процесса общения. Как известно, при аутизации у субъектов снижена социальная направленность в целом и потребность в общении в частности. В случае с детьми эта специфика, безусловно, замедляет психическое развитие. С целью исследования общения был проведен занятный эксперимент. Суть: сажаем друг напротив друга двух испытуемых – больного и здорового. Перед каждым лежит набор фотографий с изображением лиц, выражающих разные эмоциональные состояния. Инструкция звучит следующим образом: «описать для другого человека эмоциональное состояние субъекта на фото таким образом, чтобы другой смог в своем наборе выбрать нужную карточку». Если больной шизофренией оказывается в позиции описывающего, то он демонстрирует свое пренебрежение к исследованию и часто дает формальные ответы. Ноль ориентации на собеседника. Никакой потребности в организации совместной деятельности. Описания зачастую настолько формальны, что здоровый испытуемый не может подобрать нужную карточку. Если же испытуемые меняются местами (здоровый описывает, а больной опознает), то частотность опознания больным при описании здоровым оказывается выше, чем в ситуации, когда опознанием занимался здоровый испытуемый. Самая низкая опознаваемость имела место в тех случаях, когда описывал больной, а опознавал здоровый. Самая высокая – когда оба испытуемых были здоровыми (т. К. Они работали с установкой на совместную деятельность). Самое интересное начиналось, когда оба испытуемых были больными: один совершенно безобразно описывал, но второй умудрялся довольно неплохо угадывать – в итоге процент опознания больным по инструкциям больного оказался выше процента опознания здоровым по инструкциям больного. То, как один больной понимает другого, говорит о том, что у больных шизофренией однозначно есть своя специфическая интерпретационная логика. Основной вывод, который можно сделать из экспериментов Полякова: при шизофрении не существует настроя на формирование совместной деятельности. Эти выводы сближают позицию Полякова с позицией школы Зейгарник. В конечном итоге обе школы приходят к общему выводу: при шизофрении существует особый психологический синдром, в структуре которого существуют закономерные сочетания нарушений мотивационно-личностного звена и нарушений познавательной деятельности – при ведущем характере первых нарушений.